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作者： 记者 倪伟波 来源： 发布时间：2017-8-11 11:4:6
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在国际卫生组织发布的《世界癌症报告2014》中，亚洲尤其以中国、日本、韩国为代表的东亚各国是胃癌的高发区，年发病人数约占全球的三分之二。
胃癌作为全球性难题，各个国家的5年生存率都难以提升，而日本却鹤立鸡群，其胃癌5年生存率竟高达70.4%，远远高于国际同期水平，这一非凡成就得益于日本多年来在胃癌筛查管理以及综合治疗方面所做的不懈努力。
政策保障 赢在起跑线
早在20世纪50年代，日本胃癌死亡率高居恶性肿瘤首位，日本政府意识到胃癌筛查对于降低胃癌死亡率的重要意义，并开始逐步探索。50年代中期，长野县、宫城县率先将X线钡餐检查应用于胃癌筛查，并逐渐推广至日本全国。
在胃癌的早期阶段，患者常无症状或表现出不典型症状，在有消化不良、体重减轻、消化道出血和呕吐等报警症状出现的胃癌患者中，有超过50%最终病理诊断为进展期胃癌，这充分表明在无症状人群中开展胃癌筛查同样重要。
认识到这一点，日本政府便于1983年将开展面向无症状高危人群的胃癌筛查作为“国策”写入《老年人健康和医疗服务法》，并提出了“越早发现、越好治疗”的胃癌筛查口号。
在政策的大力扶持下，1964年有40万人进行了检查，到1970年这一数字就扩大到400 万人，而1990年后每年则都约有600万人进行胃癌筛查，其早期胃癌检出率也高达60%～70%。
大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，而早期胃癌手术切除后5年生存率达90%以上，所以日本对胃癌的治疗可以说是赢在了起跑线上。
在争议中前行
目前，癌症筛查是一个经常被讨论、反复被争议的话题，国际上公认为有效的是对宫颈癌、大肠癌和乳腺癌的筛查。日本虽然在胃癌筛查上走在了世界各国的前面，然而其对胃癌筛查方法的认识并不是一帆风顺，也是在不断的争议中探索前进。
实际上，早癌筛查普遍具有两面性。其优点在于，通过早期发现，可达到早期治疗，进而提高治愈率。而缺点便是，明明不是癌症却出现误诊（假阳性），导致了不必要的检查以及治疗。
一般而言、接受某种癌症筛查的特定对象人群的患病比例越高、假阳案例相对会越少。对于胃癌发病率较低的海外各国，或许胃癌筛查的有效性并未得到体现，但对于胃癌发病率较高的日本人，胃癌的全民筛查就体现出来充分的有效性。
然而，出乎很多人意料的是，即便在日本，针对公众的胃癌筛查是否真的有效，也进行过激烈的争论。
在2000年，由于早期缺乏高品质随机对照研究证明胃癌筛查与死亡率变化的关系，因此对于是否该推荐胃癌筛查，主导全民癌症筛查工作的日本厚生劳动省犹疑不决。彼时，基于当时已有的较为严谨的队列研究（虽然品质不如随机对照试验），日本政府判断胃X线钡餐造影作为胃癌筛查手段对于日本人是有价值的，并依据这一内容出台了第一版《基于有效性评估的胃癌筛查指南》。
尽管在当时胃镜检查、治疗技术已相对成熟，但由于胃镜作为胃癌筛查手段能够降低胃癌死亡率的效果不确切、科学根据不足，因此它不作为公费实施的胃癌筛查手段进行推荐。
既然是公费实施胃癌筛查，那么原则上各地政府当然必须遵循厚生劳动省的指南。但实际情况的确有些出入，2013年春季厚生劳动省在调查中发现：胃癌筛查中使用胃镜的地方医疗机构达到了318个，占全国总数的18%，较3年前增加了84个。
之所以出现这样的情况，主要因为胃镜技术的不断进步，胃镜检查精度逐渐提高，可以一边用肉眼仔细观察胃黏膜上的异常或病灶、一边进行病理活检，而新型经鼻胃镜的渐渐普及，病患检查过程中痛苦更少，舒适度和依从性明显提高。
随后，在2014年国立癌症研究中心发布的新版《基于有效性评估的癌症筛查方针》指南中，基于日韩的病例对照研究结果，研究人员得出了胃镜筛查“具有能够降低胃癌死亡率效果的相关证据”的结论，第一次建议将胃镜检查作为日本胃癌筛查的检查手段。
规范治疗 内镜创新
由于胃镜筛检与以往开展的胃部X线钡餐造影筛检不同，需要为其建立一套标准化的开展实施、质量控制、精度管理体系。
2015年，日本消化系统癌症筛查学会出版了《针对性体检胃镜筛查胃癌的工作手册》，强调了胃镜筛查的精度管理，介绍了筛查时的胃镜筛查运营委员会的建立、胃镜检查标准流程、二次确认制度及数据管理等精确度管理体系。随着胃镜检查作为胃癌筛查的新手段，日本胃癌健康管理也将走入一个新的时代。
基于长期以来日本胃癌的高发病率的现状和对胃癌治疗的广泛研究，如今的日本已成为世界上胃癌治疗水平最高的国家之一。日本胃癌学会制定的《日本胃癌处理规约》和《胃癌治疗指南》在国际上具有重要影响，为日本乃至世界胃癌治疗的标准化、规范化起到巨大的引领作用。
随着近30年来，日本在消化内镜技术的不断探索，胃镜已经成为胃癌诊断、治疗过程中重要的医疗手段。一系列诸如超声内镜（EUS）、窄带成像技术（NBI）、放大内镜、染色内镜的技术创新，使消化内镜在胃癌病灶鉴别、病理诊断、病情评估方面具有不可替代的重要意义。
在消化内镜技术刚刚普及时，消化内镜医师潜心致力于早期胃癌的发现，当一例早癌在内镜下被诊断，随后便会被提供给外科或者肿瘤科采取手术治疗或者化疗，因此某种程度上内镜医师在其中扮演着“搬运工”的角色。
就早期胃癌来说，无论是外科手术治疗还是放、化疗都会产生巨大的痛苦。因此对于早期胃癌进行内镜下手术的微创治疗技术便随之应运而生。
在内镜治疗早期胃癌方面，日本学者做出了不懈地探索。最早在1974年日本便首先使用内镜息肉切除术来治疗有蒂或亚蒂的早期胃癌。1984年出现了一种内镜下黏膜剥离切除术（EMR），该法技术上比较简单，可确保切除标本的完整组织学诊断来判断有无根除，逐渐在日本被广泛接受为病灶较小的早期胃癌内镜治疗策略。
此后，一系列EMR改良技术（如EMR-C、EMR-L等）相继涌现，其优势在于相对简便，使用普通内镜而不需要额外的辅助。不过这些技术并不能完整切除2cm以上的病灶，同时分次切除导致病理医生无法准备进行分期判断和切除完整性判断，且复发风险较高，由此进一步开创了整块切除较大病灶的方法。
使用改进后的针刀在黏膜下层直视下进行内镜切除的技术被称为内镜黏膜下剥离术（ESD），最早由日本国立癌症中心医院的学者于20世纪90年代创立，这项技术使较大的整块切除成为可能，较标准的EMR方法可以达到更准确的组织学分期和预防复发。目前在日本国内已极为普遍，成为整块切除病灶较大早期胃癌的首选方法。
显然，日本胃癌健康管理能达到今天的高度离不开日本政府的巨大支持，更离不开日本学者的不懈努力，由此取得的丰硕成果反而在国家层面获得了医疗资源的巨大节约，从而全民受益。■
《科学新闻》 (科学新闻2017年7月刊 视野)
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